پاپول papule و ندول Nodule و نکروز Necrosis پس از تزریق فیلر موضوع این مطلب آموزشی برای پزشکان و متخصصان پوست می باشد.

مقدمه در مورد پاپول papule و ندول Nodule و نکروز Necrosis پس از تزریق فیلر 

بزرگ کردن بافت نرم یک روش متداول است که توسط متخصصان پوست برای رفع بسیاری از نگرانی‌های بیمار مانند افزایش سن، کاهش حجم، جای زخم، سوراخ شدن پارگی، نازک شدن لب‌ها، عدم تقارن و جوان‌سازی دست انجام می‌شود.

در مقایسه با جراحی زیبایی، بزرگ کردن بافت نرم یک روش کم تهاجمی مقرون به صرفه است که زمان کوتاهی یا بدون توقف دارد. در این مقاله به ارائه یک مورد از بیمار مبتلا به ندول روی چین نازولبیال پس از تزریق فیلر هیالورونیک اسید (HA) می پردازیم.

پاپول پس از تزریق ژل صورت

خانمی ۴۶ ساله پس از دریافت تزریق HA (Restylane) 2 ماه قبل توسط یک انژکتور در مطب دیگر، با یک ندول اریتماتوز در چین نازولبیال چپ به مطب ما مراجعه کرد. بیمار اظهار داشت که ۲ هفته پس از عمل، متوجه شد که ناحیه به تدریج متورم و دردناک شده و ترشحات زرد رنگی از آن خارج می شود.

او به یک مرکز مراقبت های فوری رفت و یک دوره ۲ هفته ای کلیندامایسین و آموکسی سیلین کلاوولانیک به او داده شد که اندازه ندول را کاهش داد و درد را بهبود بخشید. با این حال، ۲ روز پس از اتمام آنتی بیوتیک، ناحیه متورم، دردناک شد و دوباره شروع به تخلیه کرد.

او سپس با پزشک دیگری مشورت کرد که سیپروفلوکساسین خوراکی را به مدت ۱۰ روز تجویز کرد و سپس سفتریاکسون عضلانی (روسفین) و وانکومایسین را با همان پاسخ تجویز کرد.

بیمار در گذشته انابوتولینوم توکسین A (بوتاکس) داشت اما استفاده از فیلرهای قبلی را رد کرد. او هرگونه مشکل پزشکی یا آلرژی را رد کرد. در معاینه فیزیکی، بیمار با یک ندول اریتماتوز با هیپرپیگمانته ۱ سانتی‌متری روی چین نازولبیال چپ همراه با ۲ ندول ۴ میلی‌متری در بالا قرار گرفت (شکل ۱).

پاپول papule و ندول Nodule و نکروز Necrosis پس از تزریق فیلر

هیچ ترشحی وجود نداشت اما این ناحیه نسبت به لمس بسیار حساس بود. برش و زهکشی انجام شد و ناموفق بود. كشت باكتريايي از ناحيه كه منفي رشد بود گرفته شد. تزریق ۱/۰ سی سی تریامسینولون داخل ضایعه ای ۱۰ میلی گرم بر سی سی و سپس ۱/۰ سی سی هیالورونیداز تجویز شد.

همچنین به بیمار سفالکسین ۵۰۰ میلی گرم دو بار در روز به مدت ۲ هفته داده شد. پس از پیگیری ۳ هفته بعد، ندول ها بدون درد یا تورم ناحیه برطرف شدند. فقط هیپرپیگمانتاسیون پس از التهاب مشاهده شد. این در قرار بعدی او در ۱ ماه بررسی خواهد شد (شکل ۲).

پاپول papule و ندول Nodule و نکروز Necrosis پس از تزریق فیلر

بررسی بیشتر ندول پس از تزریق فیلر 

بزرگ کردن بافت نرم یک عمل زیبایی بسیار مطلوب است زیرا سریع، موثر و عوارض نسبتا کمی دارد. از آنجایی که تعداد این روش ها در حال افزایش است، متخصص پوست باید با عوارض جانبی احتمالی و نحوه پیشگیری و درمان آنها برای بهبود ایمنی و رضایت بیمار آشنا باشد. عوارض اولیه شامل ادم، ناراحتی ناشی از تزریق، کبودی و اریتم است و معمولاً خود محدود می شوند و در عرض ۱ هفته برطرف می شوند.

از جمله جدی ترین عوارض حاد، عوارض مربوط به انسداد عروق و آسیب عصبی است. با تکنیک ماهرانه و آگاهی از ناحیه آناتومیک که در آن عمل انجام می شود می توان از آنها اجتناب کرد

عارضه دیگری که پس از تزریق ژل به بافت نرم مشاهده می شود، ایجاد گره است. علت ندول ها را می توان به ۲ دسته تقسیم کرد: التهابی و غیر التهابی.

• گره های التهابی یا در نتیجه عفونت (بیوفیلم) یا گرانولوم جسم خارجی هستند.
• ندول های غیر التهابی ثانویه نسبت به مواد تزریق شده بیش از حد سطحی هستند و مدت کوتاهی پس از تزریق آشکار می شوند. اگر پرکننده HA باشد، هیالورونیداز درمان انتخابی است. اگر از مواد دیگری استفاده شود، آنها می توانند به ماساژ شدید یا اکستروژن بالقوه مواد پاسخ دهند. حتی اگر گره های التهابی ۲ علت متفاوت دارند، روشن کردن علت واقعی آن می تواند دشوار باشد. گرانولوم جسم خارجی یک عارضه غیر معمول این روش است، با نرخ تقریباً ۰٫۴٪ برای HAs و ۰٫۰۰۱٪ برای هیدروکسی آپاتیت کلسیم.

به طور معمول، آنها با استروئیدهای داخل ضایعه و هیالورونیداز با وضوح خوب درمان می شوند. اگر پاسخ بالینی مشاهده نشد، باید به بیوفیلم مشکوک شد و بیمار باید حداقل به مدت ۴ هفته مصرف آنتی بیوتیک های وسیعی داشته باشد که شامل کینولون ها و ماکرولیدها می شود. آنها ماتریکس خارج سلولی اگزوپلی ساکاریدها را که شامل HA نیز می شود، درست می کنند. باکتری‌ها به این ماتریکس می‌چسبند و از آن در برابر آنتی‌بیوتیک‌ها محافظت می‌کنند. وقتی یک بیوفیلم وجود دارد، معمولاً هیچ نتیجه‌ای در کشت باکتریایی ایجاد نمی‌کند که تشخیص را دشوار می‌کند. علاوه بر آنتی بیوتیک ها، در این موارد باید از هیالورونیداز همراه با آنتی بیوتیک ها استفاده شود تا ریزمحیط محافظتی را مختل کند.

بررسی یک مراجعه کننده با ندول پس از تزریق فیلر 

در یک بیمار ، با وجود اینکه ندول‌ها به مدت ۲ ماه وجود داشتند، با تریامسینولون و هیالورونیداز داخل ضایعه برطرف شدند و تشخیص ندول‌های غیر التهابی را محتمل‌تر می‌کردند (شکلهای بالا). برای جلوگیری از بیوفیلم، تمیز کردن کامل صورت بیمار قبل از انجام تزریق، اجتناب از تزریق در مناطقی که ممکن است متورم یا عفونی شده باشد، کاهش میزان سوزن‌ها و استفاده از سوزن‌های کوچک‌ترین اندازه ضروری است.

افزایش بافت نرم یک روش رایج برای متخصصان پوست است. عوارض جدی بسیار نادر است، با این حال، آگاهی از نحوه پیشگیری و درمان آنها بسیار مهم است.

نکروز بعد از تزریق فیلر

نکروز ناشی از تزریق فیلر یک عارضه نادر، اما مهم است که با پرکننده های پوستی همراه است. نکروز را می توان به یکی از دو عامل نسبت داد – قطع جریان عروقی به دلیل فشرده شدن یا انسداد آشکار عروق با تزریق مستقیم ماده به داخل یک رگ.

نکروز می تواند ناشی از انسداد شریان با تزریق مستقیم به شریان یا آمبولیزاسیون محصول باشد که معمولاً بلافاصله با درد حاد و سفید شدن ظاهر می شود. همچنین می تواند به دلیل انسداد وریدی ناشی از فشرده سازی خارجی رگ توسط پرکننده پوستی یا ادم و فشرده سازی بعدی، اغلب با پرکننده های اسید هیالورونیک، رخ دهد. انسداد وریدی معمولاً دیرتر با درد مبهم و تغییر رنگ تیره پوست خود را نشان می دهد

درمان نکروز بعد از تزریق ژل

فوراً تزریق را متوقف کنید. به محض اینکه پزشکان مشکوک شدند که جریان خون به خطر افتاده است (مشخص شده با درد و سفید شدن در ناحیه در معرض خطر)، مهمترین گام این است که بلافاصله تزریق هر محصول دیگری را قطع کرده و در صورت امکان آن را آسپیره کنید. محصول هنگام بیرون کشیدن سوزن

ناحیه را ماساژ دهید. ماساژ به تحریک جریان خون کمک می‌کند و می‌تواند هر گونه انسداد ناشی از فشرده‌کردن پرکننده پوستی رگ را برطرف کند. ممکن است چند دقیقه به ماساژ نیاز باشد.

حرارت اعمال کنید. گرما باعث باز شدن عروق و افزایش جریان خون در ناحیه می شود.

روی نواحی تزریق ضربه بزنید. ضربه زدن بر روی یک ناحیه می تواند آمبولی های داخل شریانی را در محل یا بیشتر در رگ خارج کند.

هیالورونیداز تزریق کنید. هنگامی که فیلرهای اسید هیالورونیک مقصر نکروز هستند، تزریق هیالورونیداز ممکن است قبل از بروز عوارض مشکل را برطرف کند (به سند گروه متخصص عوارض زیبایی در مورد هیالورونیداز مراجعه کنید). اگر از هیالورونیداز برای نکروز قریب الوقوع استفاده شود، نیازی به چسباندن تست نیست، زیرا خطر نکروز عموماً بیشتر از خطر آنافیلاکسی است. مانند هر درمان زیبایی شناختی، وجود احیای مناسب برای مقابله با هر گونه عارضه بالقوه مهم است. برخی شواهد نشان می دهد که استفاده از هیالورونیداز هنگامی که فیلر پوستی غیرهیالورونیک اسید تزریق شده است می تواند نکروز بعدی را کاهش دهد. وقتی هیالورونیداز در عرض چهار ساعت پس از تزریق فیلر پوستی اسید هیالورونیک به شریان های گوش خرگوش تزریق شد و کاهش قابل توجهی مناطق نکروز را نشان دادند. با این حال هیچ بهبودی پس از ۲۴ ساعت نشان داده نشد. همچنین نشان داده شده است که هیالورونیداز در مجرای رگ های خونی منتشر می شود، حتی زمانی که خارج از آن تزریق شود. برای موارد بالقوه نکروز ناشی از رسوب داخل عروقی اسید هیالورونیک، تزریق مستقیم به رگ ضروری نیست – تزریق در ناحیه اطراف نیز احتمالاً منجر به انحلال محصول می شود.

پماد نیتروگلیسیرین را بمالید.  نیتروگلیسیرین (گلیسریل تری نیترات) باعث باز شدن عروق و افزایش جریان خون در ناحیه می شود. پماد نیتروگلیسیرین (پماد رکتوم رکتوژیک که بدون برچسب استفاده می شود) را می توان زیر یک پانسمان انسدادی برای چند روز استفاده کرد. توصیه می شود به مدت ۱۲ ساعت اعمال شود و سپس به مدت ۱۲ ساعت برداشته شود تا بهبود بالینی دیده شود۸ یا تا زمانی که دیگر قابل تحمل نباشد. نیتروگلیسیرین می تواند منجر به واکنش های پوستی، تحریک و اریتم شود.

آسپرین. یک مقاله استفاده از آسپرین را تا رفع نکروز تشویق کرد تا تجمع پلاکت‌ها، تشکیل لخته را محدود کند و ناحیه‌ای را که قبلاً در آن رگ خونی مختل شده است به خطر بیاندازد. مطالعه موردی درمان فوری با دو آسپرین ۳۲۵ میلی‌گرمی با پوشش روده را توصیه می‌کند. با این حال، شواهد برای استفاده از آسپرین در بیماری‌های قلبی عروقی، که مکانیسم اثر مشابهی را دنبال می‌کند، دوز آماری ۳۰۰ میلی‌گرم و سپس ۷۵ میلی‌گرم در روز را توصیه می‌کند. تا زمانی که نکروز برطرف نشود، هیچ گونه منع مصرف آسپرین وجود ندارد

آنتی بیوتیک ها. نکروز شامل سلول های مرده و بافت مرده است و مستعد ابتلا به عفونت فرصت طلب ثانویه است. بسته به وسعت نکروز، ممکن است آنتی بیوتیک های موضعی و/یا خوراکی برای بهبود بهبود و جلوگیری از ایجاد عوارض بیشتر مورد نیاز باشد. اگر نکروز در یک توزیع پری دهانی در یک بیمار مستعد رخ دهد، ممکن است داروی ضد تبخال در نظر گرفته شود.

نواحی که بیشتر دچار نکروز می شوند

دو ناحیه اصلی صورت وجود دارد که به دنبال تزریق پرکننده های پوستی در برابر نکروز آسیب پذیر هستند.

منطقه گلابلار. ۵۰ درصد موارد نکروز در نتیجه تزریق فیلرهای پوستی در ناحیه گلابلار به دلیل گردش ضعیف جانبی در این حوضه رخ می دهد.

نوک بینی و مثلث آلار. نوک بینی و مثلث آلار نیز معمولاً تحت تأثیر قرار می گیرند زیرا خون به این نواحی توسط یک شریان انتهایی بدون جریان خون جانبی وارد می شود. شریان زاویه ای به شدت در داخل مثلث آلار می چرخد و مستعد فشار خارجی یا تزریق ناخواسته است که منجر به نکروز می شود.

درد ناشی از نکروز بعد از تزریق ژل

هنگام مدیریت نکروز، که می تواند بسیار دردناک باشد، باید مدیریت درد در نظر گرفته شود. در حالی که مسکن های بدون نسخه ممکن است در برخی موارد کافی باشند، در موارد درد شدید ممکن است به مصرف مواد افیونی نیاز باشد.

منبع :

https://www.hmpgloballearningnetwork.com/site/thederm/content/management-nodules-post-filler-injection

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6057733/